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BIENVENIDOS

PARA PROFESIONALES

Apreciado Doctor (a)

L. C.

El manejo adecuado de las heridas quirúrgicas, traumáticas y crónicas, además de disminuir los costos por complicaciones o tratamientos prolongados garantiza un aumento en los niveles de satisfacción de los usuarios tanto en los servicios de salud como en las especialidades quirúrgicas.

La atención de estas heridas por profesionales capacitados puede significar menos requerimientos de hospitalizaciones, medicamentos, interconsultas e intervenciones cruentas. Además, el seguimiento cercano de la evolución de una herida puede prevenir, disminuir e identificar la aparición de complicaciones en forma oportuna.

Actualmente, el manejo de las heridas se hace en forma empírica, acéfala, basándose en la experiencia del responsable. Le proponemos un servicio basado en la evidencia, en la coordinación de un equipo motivado y entrenado en el cuidado de la piel: el órgano de nuestra economía con mayor superficie; sin olvidar el resultado estético de nuestra intervención.

Entre otros, los logros de nuestras intervenciones que pueden interesarle son:

• Satisfacción del cliente

• Manejo de apósitos especializados

• Profesionales en cuidados de heridas

• Mejor costo efectividad para instituciones de salud

• Comodidad del paciente

• Optimización del proceso natural de cicatrización

• Beneficios en costos para el paciente

• Mejor utilización del tiempo en el ejercicio diario de la enfermera

• Disminución del tiempo en la hospitalización de pacientes con heridas infectadas o crónicas

• Mayor credibilidad del paciente en los servicios de la institución

Respetuosamente, lo invitamos a beneficiar a sus usuarios con nuestro servicio y valores agregados,

 

 

 

PRESENTACIÓN

Desde la extracción de la costilla de Adán hasta los actuales intentos por reparar el agujero en la capa de ozono, el proceso fisiológico de cicatrización de las heridas no ha experimentado mayores modificaciones. No obstante, vemos surgir como contra respuesta, un exponencial crecimiento del conocimiento médico sobre los mecanismos moleculares y celulares desencadenados frente a una solución de continuidad de la piel; lo cual demuestra el permanente interés en el ámbito científico y sanitario por garantizar las condiciones óptimas para una adecuada cicatrización en los pacientes portadores de heridas agudas o crónicas.

El tratamiento de las heridas representa un reto para los profesionales de la salud preocupados por el resultado de sus intervenciones; es integral, dinámico y se debe acompañar de una evolución científico-tecnológica. Las medidas preventivas y el compromiso del paciente y su entorno representan más del 60 por ciento de los factores determinantes del resultado final del cuidado de una herida.

La falta de guías y protocolos en las diferentes instituciones o su incumplimiento han llevado a altos índices de morbilidad y sobre- infección de heridas quirúrgicas. En respuesta a este fenómeno estadístico y sanitario, se han propuesto manejos ambulatorios que basados en la evidencia han demostrado menores complicaciones, entre otras razones por menor exposición de la herida a patógenos multiresistentes, mas frecuentes en las instituciones hospitalarias.

Otro aporte importante del actual modelo congnocitivo-asistencial es el abordaje interdisciplinario y la participación de personal con entrenamiento técnico especializado sobre el manejo de heridas. Lo cual ha llevado a la reducción final de costos y la toma de decisiones buscando mayores beneficios sobre los pacientes.

Aunque los principios de la curación han evolucionado y universalmente han sido aceptados; a nivel local se observa un pobre desarrollo de políticas asistenciales con orientación integral, algunas iniciativas aisladas, casi tímidas por sus fundamentos empíricos. La literatura científica disponible y la experiencia clínica formal demuestran irrefutablemente mayor beneficio (bajo la óptica costo-efectividad) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo, con mayor espaciamiento de la curación y menor manipulación de la lesión; frente a la cura tradicional.

El entorno económico y político obliga a las instituciones de salud a competir con calidad, no sólo contra pares locales sino contra grandes multinacionales. En miras de presentar una opción competitiva y eficiente, pensando a corto plazo en el desarrollo que experimentará la ciudad de Barranquilla como centro de referencia en el caribe colombiano, como puerto mercantil enmarcado en el tratado de libre comercio, surge la CLINICA DE HERIDAS WOUNDS & HEALING para el servicio de pacientes, entidades e instituciones de salud que exigen calidad y eficacia en el manejo de heridas.

CLINICA DE HERIDAS WOUNDS & HEALING propone un manejo siguiendo los estudios basados en evidencia del comité internacional para manejo de heridas (ICWM), ofrece un servicio domiciliario con un equipo de profesionales en manejo de heridas proporcionando condiciones ideales para una cicatrización optima por medio de apósitos biocompatibles, que protegen la herida de agresiones externas, mantienen un ambiente húmedo y la piel circundante seca; eliminan y controlan exudados, dejan mínima cantidad de residuos en la lesión, se adaptan a cualquier localización y son de fácil aplicación y retirada; mejorando la calidad del vida del usuario y la relación costo-beneficio de las instituciones. Nuestros procedimientos asistenciales se protocolizan y supervisan permanentemente, con apego a estándares internacionales actualizados para la atención integral de heridas, vigilando estrechamente la evolución de cada herida intervenida y brindando la información necesaria para el paciente y sus familiares. Esta es una invitación a beneficiar a sus pacientes con nuestro servicio, garantizando que todas las actividades realizadas por el equipo en relación a la atención de una herida cumplen con la normatividad vigente en Colombia para la asistencia de salud.

 

MISION

La Clínica de Heridas Wounds & Healing brinda un servicio de asistencia móvil, con traslado de nuestro talento humano al domicilio o al centro hospitalario donde se encuentre el paciente con herida aguda o crónica, para el cuidado avanzado del proceso fisiológico de cicatrización; garantizando un manejo integral, interdisciplinario, estandarizado y ético por parte de nuestros profesionales altamente calificados y motivados.

VISION

Clínica de Heridas Wounds & Healing en el año 2007 será la institución de primera elección para el cuidado avanzado de heridas por su solidez administrativa, científica y tecnológica y por contar con talento humano técnicamente preparado para prestar servicios eficaces y eficientes, con la mejor relación costo-beneficio del mercado Caribe.

VALORES

EFICACIA: Nuestra atención esta basada en la utilización de avances científicos y de técnica medica optimizando los recursos empleados para obtener el máximo de resultados.

LIDERAZGO: La intervención integral al usuario proporcionando calidad y humanismo nos convierte en la entidad de primera elección.

SERVICIO: Una actitud que brinde cuidado y esté al alcance de todos sectores de la población, es forma mas acertada de ofrecer al usuario lo que necesita.

COMPROMISO: Por realizar intervenciones y seguimientos en nuestros usuarios hasta obtener resultados más que satisfactorios.

 

PRINCIPIOS

1. Trabajar en equipo.

1. Establecer una relación empática con el usuario.

2. Promover la confianza del usuario y sus familiares basados en la veracidad.

3. Brindar información clara y precisa sobre la evolución y evaluación de la herida.

4. Mantener una excelente presentación personal.

5. Tratar con cortesía y respeto a nuestros clientes internos y externos.

6. Laborar con discreción en lo que vea, oiga o conozca.

7. Mantener una actitud positiva, proactiva y dinámica.

8. Respetar los derechos de los pacientes.

9. Practicar las medidas de bioseguridad y que favorezcan el medio ambiente.

10. Optimizar recursos para maximizar resultados

11. Representar en forma integra los valores de la empresa.

12. Brindar una atención oportuna y puntual.

13. Respetar las normas y restricciones instituidas en los centros hospitalarios.

14. Preservar el secreto profesional.

15. Evitar tratos discriminativos por raza, credo o diferencias socioeconómicas.

16. Evitar tratos preferenciales por familiaridad o amistad.

17. Practicar y promover la política del precio justo y el respeto por el tiempo de los pacientes y los profesionales.

PROTOCOLO DE MANEJO DE HERIDAS

 

PROTOCOLO DE MANEJO DE HERIDAS

El siguiente protocolo tiene como objetivo estandarizar las acciones de los profesionales del equipo y sistematizar la asistencia al portador de herida, además de suministrar guías para la implementación de este tratamiento. Este material será evaluado periódicamente y reformulado, según el avance tecnológico, científico y político de salud vigente.

Capacidad Operacional

Para el inicio del programa, está previsto el acompañamiento a 120 intervenciones/mes por equipo, con los apósitos, cremas y soluciones. Durante el tiempo en que se realice el tratamiento, se les hará una evaluación médica y recibirán orientación respecto a los cuidados con la herida (limpieza, alimentación, reposo, etc.) por el enfermero. Los tratamientos serán hechos en lugar donde se encuentre el portador de la herida, ya sea en su domicilio o en una institución hospitalaria. .

Primera Visita:

• Hacer evaluación clínica inicial(entrevista y examen físico) y apertura de historia clínica;

• Hacer evaluación de la herida según los parámetros establecidos;

• Registrar en forma completa y clara la información pertinente;

• Informar sobre las normas del servicio, aclarar dudas y solicitar consentimiento informado así como firma del acta de términos del servicio.

• Ubicar al paciente en una posición confortable que permita una buena visión de la lesión, recordando siempre, y con anterioridad, orientar el paciente y a sus familiares sobre el procedimiento a ejecutar; explicar la técnica de suero a chorro.

• Recomendar hemograma, glicemia en ayunas y albúmina sérica cuando esté indicado y desde que no haya resultados con período inferior a seis meses.

• Recomendar cultivo y antibiograma de las secreciones, en caso de señales clínicos de infección;

• Prescribir los apósitos o vendas.

• Hacer recomendaciones necesarias al paciente (dieta, higiene, vestuario, reposo, hidratación oral y tópico, tratamientos, cuidado con la venda secundaria);

• Programar una nueva visita.

Visitas Siguiente:

• Evaluar el aspecto del tratamiento anterior;

• Evaluar el aspecto de la lesión;

• Registrar los datos (generales y de la herida) en la historia clínica.

• Registrar las observaciones en la evolución;

• Hacer mediciones de la herida cada 15 días ;

• Repetir exámenes de laboratorio cuando:

• haya sospecha de infección de la herida (cultivo de secreciones con antibiograma);

• si la glicemia es mayor o igual a 110 mg/dl( glicemia de ayunas);

• si la hemoglobina es menor o igual a 10 mg/dl (hemograma a los 30 días).

• OBS.: Remitir a aseguradora cuando haya alteraciones de laboratorio.

• Hacer tratamiento según el plan y la evolución de la herida

• Programar nueva visita.

 

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE CADA MIEMBRO DEL EQUIPO

ENFERMERO(A)

• Hacer la consulta de enfermería, evaluación, clasificación de la herida y proponer el tratamiento adecuado.

• Llenar el registro de pacientes atendidos;

• Remitir el paciente hacia evaluación médica (clínica o general) para determinar la etiología de la lesión.

• Orientar el paciente respecto al compromiso en relación a su cuidado;

• Medir la lesión.

• Prescribir, cuando está indicado, los apósitos, vendas, soluciones y cremas para tratamiento de las lesiones, así como la terapia compresiva y crema hidratante, según protocolo.

• Ejecutar el tratamiento.

• Registrar la evolución de la herida llenando el formato de evaluación de herida para cada herida tratada.

• Capacitar y supervisar al equipo de enfermeros y médicos en el proceso de tratamiento.

• Hacer la previsión y control del consumo de apósitos, vendas, cremas y soluciones para la realización de los tratamientos.

MÉDICO

• Evaluar clínicamente el paciente y definir la etiología de la herida.

• Prescribir, cuando esté indicado, las vendas, soluciones y cremas para tratamiento de las lesiones, así como la terapia compresiva y crema hidratante, según protocolo.

• Solicitar e interpretar los exámenes como glicemia en ayunas, hemograma, albúmina sérica, cultivos y antibiogramas de secreción, de ser necesarios y proponer el tratamiento adecuado para cada caso en forma individualizada;

• Remitir el paciente a un especialista, cuando sea necesario.

• Acompañar la evolución del cuadro clínico junto con el equipo de enfermeros.

• Programar el regreso en un periodo establecido, según evolución o antes cuando necesario;

• Dar alta al paciente.

• OBS.: en caso de sospecha de infección local, siempre debe ser solicitada cultivo con antibiogramas y dar indicaciones de antibióticos.

CARACTERIZACION DE LAS HERIDAS

Úlceras Venosas en miembros Inferiores

Esta se debe a la insuficiencia venosa crónica por secuela de trombosis venosa profunda, varices primarias, anomalías valvulares venosas constitucionales y otras causas que interfieren con el retorno venoso periférico.

Las úlceras se forman, en general, después de traumas o infecciones aunque pueden desarrollarse sin estos antecedentes.

Las señales prodrómicas son: el edema vespertino en los tobillos y la angiodermitis ocre, caracterizadas por manchas rojas-castañas, resultado de la pigmentación por depósitos de hemosiderina, originada en el extravasamiento. Otros cuadros que pueden preceder, coincidir o suceder a la úlcera son eczemas e infección de estreptococos.

Generalmente se localizan en el tercio inferior, cara posterior interna peri maleolar de la pierna, de presentación única y progresión lenta, formando una úlcera de formas y tamaños variables. En el inicio presenta bordes irregulares, fondo hemorrágico o purulento, sin embargo, con la evolución los bordes se vuelven desvitalizados y adherentes a los tejidos subyacentes. La aparición de erisipela la prolongan y aumentan la fibrosis, lo que predispone a nuevos focos de infecciones. Se forma el círculo vicioso que lleva a la dermatoesclerosis y/o elefantiasis de la pierna.

Úlceras por Microangiopatía

La úlcera de la pierna puede ocurrir por microangiopatía en casos de hipertensión arterial crónica, microangiopatía diabética y otras vasculitis localizados en el tejido dérmico.

Son úlceras sin relieve, extremadamente dolorosas, con base necrótica, en general de ocurrencia bilateral y que atacan principalmente la cara externa de las piernas, por encima del tobillo.

Úlceras por Arteriosclerosis

Úlcera de pierna o pie, se encuentra en personas de edad, frecuentemente diabéticos y/o hipertensos, pero desencadena fundamentalmente por isquemia cutánea dependiente de lesiones arteriales tronculares, generalmente postraumáticas.

Son úlceras con bordes rasgados, irregulares y dolorosas, localizadas en los tobillos, maléolos o extremidades digitales, hay palidez, ausencia de estasIs, retraso en la recuperación del color después de elevar el miembro, disminución o ausencia de pulso de las arterias del pie y dolor de intensidad variable.

Úlceras por Anemia

Úlcera de la pierna que puede ocurrir en diversos tipos de anemia hemolíticas-esferocíticas, no esferocíticas y particularmente falciforme, asociándose a la hepatomegalias, esplenomegalia, ictericia y otros síntomas. La anemia falciforme o drepanocÍtica se encuentra en nuestro medio y es electiva de la raza negra o mestiza. La úlcera es bastante dolorosa, se localiza en la tercera parte inferior de la pierna, sin características específicas.

Úlceras Neurotróficas

El mal perforante es ulceración crónica en área anestésica, por trauma o presión. Ocurre en la enfermedad de hansen, siringomielia, lesiones o afecciones de los nervios periféricos, como etilismo crónico y en otros cuadros neurológicos como la ausencia congénita de dolor y síndrome de Thévenard. Neuropatía diabética periférica frecuentemente causa el mal perforante.

La lesión se localiza en el área del trauma o presión, como en la región calcáneo o metatarsiana. Inicialmente hay callosidad, surgiendo después fisuras y ulceración. El aspecto típico es una úlcera de bordes hiperqueratósicas y no dolorosa. Por infección secundaria, hay señales de inflamación y pueden verse comprometidos los huesos con osteomielitis y eliminación de secuestros.

 

Úlceras de Presión

Lesiones ulceradas que ocurren en la región lumbo-sacra, en los tobillos, talones y otras regiones de enfermos en cama, debilitados o parapléjicos. Son determinadas por la presión continua que se ejerce sobre determinada área cutánea y dependen de mecanismos vasculares y neurotróficos.

Excepción: Úlcera de Marjolin: Es el desarrollo de carcinoma espino celular en ulceración crónica o cicatriz. Se caracteriza por la progresión de la ulceración con aspecto vegetante o de verruga, principalmente en el borde. La biopsia es imprescindible.

Diagnóstico Diferencial de Úlceras

• Pioderma Gangrenoso

• Disglobulinemias

• Neoplasias Cutáneas

• Síndrome de Klinefelter

• Eritema Nodoso (TBC cutánea)

• Necrosis lipoídica

• Vasculitis

• Leishimaniasis

• Micosis profundas (Esporotricosis, Cromomicosis, Paracoccidioidomicosis)

• Sífilis Terciaria

• Acroangiodermatitis (Pseudo Sarcoma de Kaposi)

• Úlceras Factícias

Quemaduras

La quemadura es una lesión provocada por las siguientes etiologías: térmicas, químicas, eléctricas y radiación. Puede haber destrucción parcial o total de la piel y de sus anexos, o de estructuras más profundas (tejido subcutáneo, músculos, órganos internos, tendones, huesos).

Las quemaduras se clasifican en tres modos distintos: la profundidad, la extensión y la etiología.

Pueden ser tratadas en forma ambulatoria solo pequeñas quemaduras, en áreas no especiales y sin complicaciones, esto es:

-Quemaduras de 1er grado;

-Quemaduras de 2º grado con menos de 10% en adultos y de 6-8% en niños.

OBS.: Son consideradas áreas especiales: la cara, la región cervical, la región anterior del tórax (las quemaduras en esta región pueden causar la obstrucción de las vías respiratorias por edema), región axilar, puños, manos y pies, cavidades, perineo y genitales. Quemaduras en niños y ancianos o acompañadas por patologías agudas y crónicas (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus), fracturas, lesiones externas o laceraciones en órganos internos son muy graves.

Para el manejo del paciente con quemadura hay que tener en cuenta.

• En presencia de soluciones oleosas se puede limpiar la piel con jabón líquido hospitalario

• Los pacientes quemados deben seguir el programa de atención descrito.

• Protegerlo del trauma

• Orientar el paciente a no romperlo

• Pequeñas Quemaduras

• Presencia de Flictenas

• Preservados sin infección

• Presencia de Flictenas rotos.

• Evaluar el riesgo de ruptura (edad, localización, ocupación)

• Evaluar señales de infección y presencia de contaminación

• Sin riesgo o con riesgo

• Mantener Flictena

• Sin infección o con infección

• Usar aparatos para desbridamiento (según especificación médica)

• Limpieza exhaustiva con SF 0,9% en chorro;

• Usar guantes quirúrgicos;

• Retirar todo tejido desvitalizado con el auxilio de tijeras o pinzas;

• No olvidar de preparar el campo quirúrgico (puede usarse gasa abierta).

TRATAMIENTO TÓPICO:

• Hidrocolóide: en heridas con secreción de poca a moderada y tamaño igual o menor a 250 cm²;

• Alginato de calcio: en heridas con mucha secreción y tamaño igual o menor a 250 cm²

^{Apósitos transparentes (grado 1 y 2).}

^{Apósitos de Colágeno.}

^{hirogeles en lámina o amorfos ( según protocolos).}

• Sulfadiazina de plata herida con más de 250 cm² y cuando:

- Poca secreción cambio 1 vez al día;

- Moderada a intensa secreción cambio de 2 a 3 veces al día.

• Usar aparatos para desbridamiento;

• Limpieza exhaustiva con SF 0,9% en chorro (no es necesario usar antiséptico);

• Usar guantes quirúrgicos;

• Remover todo tejido desvitalizado con la ayuda de tijeras o pinzas;

• No olvidar utilizar campo quirúrgico (puede usarse gasa abierta).

• Aspirar la flictena en la base con jeringa de insulina y aguja 25x8 mm;

• Preservar la piel quemada.

ORIENTACIONES GENERALES

Técnica de Limpieza da Herida

Según el diccionario de lengua española, limpiar es el acto de remover suciedad. Luego, limpieza de las heridas, es la remoción del tejido necrótico, de la materia exógena, del exceso de secreción, de los residuos de agentes tópicos y de los microorganismos existentes en las lesiones promoviendo y preservando el tejido de granulación.

La técnica ideal de limpieza para la herida es la que respecta el tejido de granulación, preserva el potencial de recuperación, minimiza el riesgo de trauma y/o infección. La mejor técnica de limpieza del lecho de la lesión es la irrigación con chorros de suero fisiológico a 0,9% tibio.

MATERIALES NECESARIOS:

• Guantes de procedimiento;

• Guantes quirúrgicos;

• Suero fisiológico 0,9% - 250 ml o 500 ml;

• Aguja 25x8 mm.

• Bolsa plástica para basura (Roja, verde o gris; según clasificación de residuos);

• Basurero (bolsas rojas, negras, verdes y guardián);

• Máscara;

• Gafas de protección;

• Apósitos, vendas, crema o pomada indicada;

• Gasa 10x10, gasa tetras o ambas;

• Alcohol a 70%;

• Jabón líquido.

• Cintas Adhesivas.

• Instrumental (pinzas, tijeras, bisturí)

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

• Lavado de las manos;

• Reunir y organizar todo el material que será necesario para realizar el tratamiento;

• Colocar el paciente en una posición confortable y explicar lo que será hecho;

• Hacer el tratamiento en un espacio con buena luminosidad y que preserve la intimidad del paciente;

• Usar los implementos de protección (gafas, mascara, guantes y bata blanca) y seguir las medidas internacionales de bioseguridad. Obs.: No realizar el procedimiento usando bermudas, faldas y sandalias, para evitar accidentes de trabajo.

• Usar bolsa de suero fisiológico a 0,9%, o en su defecto un frasco teniendo en cuenta hacer la desinfección de la parte superior del frasco con alcohol a 70% y perforar antes de la curvatura superior con aguja 25x8 mm (solamente un orificio);

Obs.: El calibre de la aguja es inversamente proporcional a la presión obtenida por el chorro de suero, desechar la aguja luego de cada procedimiento.

• Usar el guante de procedimiento apenas en la mano de mayor destreza, dejando la otra libre;

• Remover la atadura y la venda de la herida usando la mano con el guante de procedimiento;

• Si, en la remoción de la venda y/o atadura de la herida, los mismos están muy adheridos a la lesión, coger, con la mano sin guante, el frasco de suero fisiológico y aplicar los chorros, removiendo con mucha delicadeza, evitando traumas y así retrocesos en el proceso de cicatrización;

• Desechar las vendas usadas y los guantes en la bolsa basura color ROJO.

• Colocarse un nuevo guante de procedimiento:

• Irrigar exhaustivamente el lecho de la herida con el chorro de suero fisiológico a una distancia de alrededor 15 cm hasta remover toda la suciedad.

• Hacer limpieza manual de la piel alrededor de la lesión con gasa humedecida en SF 0,9%. En caso de contaminación se le puede asociar jabón líquido hospitalario;

Obs.: Cuando necesario, utilizar espátula de madera y tijeras esterilizadas (dependiendo del procedimiento). No secar el lecho de la herida con gasa.

• Aplicar el apósito escogido según prescripción del enfermero o médico (usar guantes quirúrgicos cuando sea necesario);

• Aplicar hidratante en la piel integra alrededor de la herida, cuando sea necesario, siempre después de aplicar el apósito o la venda.

• Vendar los miembros en sentido distal proximal, de la izquierda hacia la derecha, con el rollo de atadura volteado hacia arriba. En el caso del abdomen abierto utilizar cinta adhesiva para aproximación de bordes y realizar técnica de fajado con sabana

• Hacer el vendaje compresivo en caso de úlcera venosa.

• Registrar la evolución en la historia clínica y en el registro de pacientes.

• Desechar el frasco con residuos de suero al final del día;

• Limpiar el instrumental utilizado según el Manual de Esterilización.

• Realizar la limpieza y organizar al finalizar el procedimiento.

• Excepciones: Si se usan pinzas o tijeras, el instrumental debe ser colocado dentro de un recipiente con agua y jabón enzimático. Si se utilizan los recipientes y platones, se debe hacer la limpieza y la desinfección del mismo después del procedimiento.

Técnica de Medición del Área Lesionada

• Limpiar la herida con la técnica del chorro de suero;

• Medir la profundidad de la herida introduciendo un aplicador estéril y luego de retirarlo medir los centímetros en una regla o metro.

• Medir el largo y ancho de la herida no importando la posición cefalo-caudal del paciente.

• Anotar las medidas de las líneas en cm, en la historia clínica, para posteriores comparaciones multiplicar una medida por la otra para obtener el área en cm².

• Excepciones:

-En la presencia de dos o más heridas, separadas por piel integra de hasta 2 cm, debe ser considerada una lesión única. Tomar las medidas de las heridas, calcular el área lesionada y sumarla;

-Durante el proceso de cicatrización, con la formación de la isla de epitelización, que divide la herida en varias, se debe considerar en la horizontal la medida de la mayor herida y, en la vertical, sumar la medida de todas las heridas.

Técnica de Medida de la Profundidad de la Lesión

• Limpiar la herida;

• Introducir un aplicador en el punto más profundo de la lesión aplicando la técnica de manecillas del reloj para llevar al registro.

• Marcar en el instrumento el punto más próximo del borde;

• Medir con una regla el segmento marcado y anotar los resultados en cm para comparación posterior.

Técnica de Medida del cerrado en falso de la Lesión

• Introducir una sonda uretral número 10 en la herida;

• Hacer una limpieza (concienzuda en sentido horario);

• Identificar el punto de mayor despeje de tejido (dirección en horas);

• Marcar en la sonda el punto más cercano al borde;

• Medir en la regla el segmento marcado;

• Registrar en la historia el tamaño (cm) y dirección (H) de la medida para comparación posterior. Ejemplo: 5cm en dirección a las 10 horas.

 

Secreción

• Describir volumen (ausente, escaso, moderado, abundante), color, olor.

Piel alrededor de la Herida

• Describir color, calor, hidratación

Escalas de Evaluación

Dolor

El paciente informa la escala de su dolor, según evaluación propia, asigna un valor así:

0 – Ausencia de dolor;

1 – Leve: dolor sin demanda de analgésicos;

2 – Moderado: dolor con demanda de analgésico relativa;

3 – Intenso: dolor con demanda de analgésico en horarios específicos.

Clasificación de la Úlcera de Presión

Esta estatificación describe el grado de profundidad y compromiso de tejidos:

Estadio I: compromiso de la epidermis;

Estadio II: compromiso hasta la dermis;

Estadio III: compromiso hasta el subcutáneo;

Estadio IV: compromiso del músculo y tejido adyacente.

Tipos de tejidos

Evaluación de la cantidad de tejido viable y no viable a través de la atribución de valores porcentuales de lo que se está observando. Ejemplo: 20% de tejido necrótico y 80% de tejido viable.

• Tejidos viables: tejido de granulación, de epitelización.

• Tejidos no viables: Desvitalizados, necrótico seco, necrótico húmedo, macerado, encallecido, fibrinoso.

Pulso

Esta evaluación debe hacerse comparando los segmentos homólogos para establecer la medición:

4 Pulso normal

3 Discretamente disminuido

2 Disminución moderada

1 Disminución importante

0 Ausencia de pulso

Dermatitis

1+/4+: Presencia de hiperemia o descamación en el área peri-herida;

2+/4+: Presencia de hiperemia o descamación que supera el área peri-herida;

3+/4+: Hiperemia asociada a la descamación;

4+/4+: Presencia de hiperemia asociada con puntos de secreción en el área más allá de la peri- herida, pudiendo o no estar asociada a la descamación.

Técnica de Vendaje

Es la colocación de una faja con el objetivo de:

1. Envolver, prender y proteger las partes lesionadas;

2. Mantener tratamientos.

3. Facilitar la circulación venosa a través de una leve compresión;

4. Inmovilizar miembros.

Exámenes Complementarios

Estos exámenes se deben realizar de acuerdo con las condiciones del paciente, su evolución; según observación del equipo medico y de enfermería.

Valoración Nutricional

El estado nutricional del paciente se refleja en el proceso de cicatrización. Siempre se debe evaluar el Índice de Masa Corporal (IMC), para caracterizar bajo peso o obesidad y, saber así, intervenir de modo eficiente.

Sigue la descripción de algunos alimentos ricos en vitaminas (A y C) y minerales (hierro y zinc). Este conocimiento es esencial para orientar los pacientes portadores de herida.

MC= Peso actual / estatura m^2.

^{<0= 16 (desnutrición calórico G III.}

1. ^{(desnutrición calórica grado GII)}

^{17-18.5 (desnutrición calórica Grado I)}

^{18.5 – 20 (bajo peso normal)}

^{20-25 (normal).}

^{25 – 30 (obesidad grado I).}

^{30-40 (obesidad grado II)}

^{>40 (obesidad grado III).}

Alimentos ricos en Vitaminas e Sales Minerales: Brócolis (flores crudas) Brócolis Avena (flecos crudos) hígado

Alimentos Ricos en Vitamina A :, Zanahoria Remolacha (cruda) huevos, Manga Nueces Hígado crudo

Alimentos Ricos en Vitamina C: Limón verde (jugo) Soya cruda, Pimentón Naranja (jugo) Lentejas secas crudas

Alimentos Ricos en Hierro: Carne, Guayaba roja Brócolis (hojas crudas) Fríjol Espinacas Brócolis (flores crudas) Leche ,Hígado de buey crudo remolacha cruda Espinacas crudas Leguminosas

Alimentos Ricos en Zinc: Espinacas, Guayaba, Café, cereales integrales, Fresas Nueces, Naranja

Indicaciones y Contra-indicaciones de vendas, Soluciones y Cremas Estandarizadas por la FDA

CREMA DE SULFATO DE PLATA + NITRATO DE CERIUM

• Antiséptico

• Composición: sulfato de plata micronizada y nitrato cerium hexahidratado;

• Acciones: eficaz contra una gran variedad de microorganismos, tales como: bacterias gram negativas, hongos, protozoarios y algunos virus; reepitalizante; promueve mejor lecho de enjertía y acción inmuno moduladora;

• Indicación: tratamiento de quemaduras, y heridas que no evolucionen con vendas oclusivas y heridas extensas (con área superior a 350 cm²);

• Contra-indicaciones: presencia de hipersensibilidad a los componentes;

• Reacciones adversas: disfunción renal o hepática, leucopenia transitoria, rarísimos casos de hipo-osmolaridad, rarísimos episodios de aumento de la sensibilidad a la luz solar;

• Cambio con período máximo de 24 horas.

APÓSITOS HIDROCOLIDES

• Composición: poseen dos fases: una externa, compuesta por película o espuma de poliuretano, flexible e impermeable al agua, bacterias y otros agentes externos; y una interna, compuesta por partículas hidroactivas, con base de carboximetilcelulosa, gelatina y pectina o ambas(algunos no tiene estos dos últimos elementos) – las cuales interactúan con la secreción de la herida, formando un gel amarillento, viscoso y de olor fuerte;

• Acciones: estimulan la angiogénesis (por la hipoxia en el lecho de la herida), absorben el exceso de secreción, mantienen la humedad, proporcionan alivio del dolor, mantienen la temperatura en torno a los 37ºC, ideal para el crecimiento celular, promueven el desbridamiento auto lítico;

• Debe ser aplicada directamente sobre la herida dejando un margen de 2 a 4 cm alrededor de la misma, para mejor adherencia;

• Puede ser recortada, no necesita de tijera esterilizada pues los bordes de la placa no entraran en contacto con el lecho de la herida;

• Permeabilidad selectiva, permite la difusión gaseosa y la evaporación del agua;

• Impermeable a líquidos y microorganismos (reduce el riesgo de infección);

• Indicación: heridas con secreción baja a moderada, sin tejido necrótico, quemaduras superficiales.

• Contraindicación: heridas infectadas y con gran grado de secreción, heridas de espesor total

• Cambio: hasta por siete (7) días.

ALGINATO DE CALCIO

• Composición: fibras de ácido algínico (ácido gulurónico y ácido manurónico) extraído de las algas marinas marrones (Laminaria). Contienen también iones de calcio y sodio;

• Se presenta en forma de placa o cordón estériles, y debe ser usado con gasa abierta o gasa doble (Apósito secundario);

• Acciones: a través del cambio iónico promueve la hemostasia; absorbe la secreción, forma un gel que mantiene la humedad, promueve la granulación, auxilia el desbridamiento aotolítico;

• Usar con guantes o pinzas esterilizadas;

• Puede ser cortado, pero se deben utilizar tijeras esterilizadas y no reutilizar los sobrantes;

• Alginato de calcio place de absorción horizontal, debe ser recortado del tamaño exacto de la lesión, evitando la maceración de la piel alrededor;

• Indicación: heridas infectadas con secreción intensa con o sin tejido necrótico y sangrado (no es bactericida).

• Contraindicación: heridas con poco o nulo drenaje de secreción;

• Cambio: cobertura primaria hasta 7 días; se deben realizar cambios de apósitos secundarios según necesidad..

CARBÓN ACTIVADO Y PLATA:

• Composición: tejido de carbón activado, impregnado con plata (o,25%) envuelto externamente por una película de nylon (sellada);

• Cobertura primaria, y estéril; requiere una cobertura secundaria (gasa abierta o doble);

• Usar con guantes esterilizados;

• Acciones: absorción de secreción, microbicida, eliminación de olores desagradables, desbridamiento autolítico y mantenimiento de la temperatura alrededor de los 37ºC;

• Indicaciones: heridas fétidas, infectadas y con bastante secreción o heridas colonizadas.

• No puede ser cortado debido a la liberación de plata en el lecho de la herida, lo que puede ocasionar quemaduras en los tejidos por la plata o formar granuloma debido a residuos de carbón;

• Cambio: cobertura primaria hasta 7 días o hasta saturación y el cambio del apósito secundario según necesidad.

• En herida con poca secreción utilizar apósito primario vaselinado (emulsión de petrolato).

HIDROGEL AMORFO:

• Compuesto de gran cantidad de agua glicerinada; actualmente algunos contienen alginato de sodio.

• Debe ser siempre usado en conjunto con coberturas semioclusivas o gasa vaselinada.

• Acciones: mantiene la humedad y auxilia el desbridamiento autolítico;

• No adhiere al lecho de la herida;

• Indicación: mantener humedad en el lecho de la herida permitiendo el desbridamiento auto lítico, cambio cada 3 días.

• Contraindicación: heridas con secreción excesiva, no se puede empaquetar.

APÓSITOS DE COLÁGENO:

• Ofrece un apoyo estructural a los nuevos tejidos.

• Mantiene un micro ambiente fisiológicamente húmedo en la superficie de la herida que contribuye a la formación de tejidos de granulación y a la epitelización.

• Es absorbente, no deja residuos en la herida, puede cortarse, curaciones cada 4 días

• Contraindicación: heridas infectadas, necrosadas, algunos pacientes pueden presentar reacciones alérgicas.

APÓSITOS HIDROPOLIMEROS:

• Son espumas especiales que capturan el exceso de exudado de las heridas, son impermeables a líquidos.

• Son semioclusivos (permiten el intercambio de vapores). Son barrera viral.

• Indicaciones: heridas limpias con moderado a abundante exudado, cambio hasta por 7 días.

• Contraindicación: heridas con nulo o muy bajo exudado, heridas profundas (si no tiene apósito primario), heridas infectadas.

 

APÓSITOS TRANSPARENTES:

• Son películas de poliuretano transparentes semioclusivos indicados principalmente en heridas con nulo a bajo exudado, especialmente en quemaduras y laceraciones de 1 y 2 grados o prevención de ulceras por presión.

• También es utilizado en la fijación de catéter central y periféricos.

• Son barrera viral e impermeables.

• Cambio hasta por 7 días.

• Contraindicaciones: heridas con exudado moderado o abundantes, heridas infectadas.

APÓSITOS VASELINADOS:

• Son gasas de acetato de celulosa impregnadas con emulsión de petrolato sus indicaciones principales son: Quemaduras, zonas donantes, laceraciones, heridas con bajo exudado.

• Cambios cada 7 días; debe tener apósito secundario para soporte y absorción.

COLAGENASAS:

• Son enzimas derivadas del clostidium histolicum que tienen la capacidad de romper los cordones del colágeno nativo; su acción principal es heridas con tejidos necróticos.

• Contraindicaciones: heridas infectadas.

• Cambio cada 48 horas.

Crema Hidratante:

• Composición: 8% de urea, 5% de glicerina, 3% de aceite de almendra dulce y ácido esteárico. PH Neutro

• Acción: la urea presente en la crema facilita la penetración de moléculas de agua hasta capas más profundas de la piel;

• Indicación: hidratación tópica;

• Contraindicaciones: piel friable, relato de alergia a cualquier componente del producto.

TERMINOS DEL COMPROMISO

Objetivos del tratamiento

En el tratamiento de heridas EL PROTOCOLO DEL SERVICIO tiene como objetivos:

1. Evaluar y acompañar al paciente con herida;

2. Remitir hacia otros profesionales cuando sea necesario;

3. Propiciar condiciones que faciliten la cicatrización de la herida;

4. Orientar y estimular el cuidado propio.

Entendimiento por parte del paciente

Queda claro al paciente el derecho y la oportunidad de formular preguntas relacionadas con el servicio, tratamiento, sus objetivos y sus reglas, estando los profesionales de salud siempre aptos a contestarlas.

Es de su responsabilidad:

• Evitar incumplir con la visita por 2 veces consecutivas o 3 veces alternadas sin comunicación previa;

• Respetar y seguir todas las orientaciones dadas por los profesionales de salud;

• No retirar o cambiar los tratamientos sin el permiso del profesional;

• No cortar los apósitos sin informar al profesional tratante;

• Asistir a su servicio de salud fuera de las visitas programadas en caso de emergencias o complicaciones;

• Asumir las actividades relativas a la limpieza y higiene personal;

• Facilitar las actividades del equipo preparándose para la visita, teniendo en cuenta que el tiempo destinado por paciente es de 20 minutos en promedio, y cualquier retraso puede interferir en las actividades programadas.

Nota aclaratoria: El tratamiento de las diversas lesiones debe ser prescrito por el enfermero, preferiblemente por la persona con mayor entrenamiento en el área. La prescripción de medicamentos y solicitación de los exámenes de laboratorio y de Rayos X, cuando realizadas, se hace respetando el protocolo de cada institución o aseguradora.

En uso de mis facultades mentales, firmo este documento el cual he leído y comprendido en su integridad, asumiendo las responsabilidades como paciente aquí enunciadas y reconociendo mis derechos como usuario.

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PACIENTE CC TESTIGO CC

Espacio destinado para solicitudes especiales del paciente o sus familiares

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OBSERVACIONES:________________________________________________________________________

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INFORMATIVO TECNICO PARA LA INTERVENCION SOBRE EL PORTADOR DE HERIDA

El presente documento contiene informaciones técnicas referentes a la evaluación del portador de lesión cutánea, la evaluación, clasificación y tratamiento de la lesión incluyendo los métodos de desbridamiento del tejido necrótico. Tiene por objetivo establecer la actuación de los profesionales de enfermería en la prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas.

I) EVALUACIÓN DEL PORTADOR DE LESIÓN

1. Examen clínico

1.1.Entrevista

1.2. Examen físico

II) EVALUACIÓN DE LA LESIÓN

1. Característica del tejido

1.1. Tejido de granulación

1.2. Tejido de epitalización

1.3. Tejido necrótico

2. Aspecto de la secreción

2.1. Serosa

2.2. Sero-sanguinolenta

2.3. Sanguinolenta

2.4. Pio-sanguinolenta

2.5. Purulenta

3. Exposición de estructuras anatómicas

3.1. Músculo

3.2. Tendón

3.3. Vasos sanguíneos

3.4. Hueso

3.5. Cavidad/ órganos

III) CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN

1. Extensión - área = cm2

1.1. Pequeña: menor de 50 cm2

1.2. Mediana: mayor de 50 cm2 y menor de 150 cm2

1.3. Grande: mayor de 150 cm2 e menor de 250 cm2

1.4. Extensa: mayor de 250 cm2

Observación: Medida preconizada: se utiliza la medida de las mayores extensiones en la vertical y en la horizontal de la herida a ser clasificada. Se resalta que los dos trazados deben ser perpendiculares, constituyendo un ángulo de 90º.

En el caso de más de una herida en el mismo miembro o en la misma área corporal, con una distancia mínima entre ellas de 2 cm, se hace la suma de sus extensiones mayores (vertical y horizontal).

2. Profundidad - comprometimiento estructural

2.1. Superficial: hasta la dermis

2.2. Profunda superficial: hasta subcutáneo

2.3. Profunda total: músculo y estructuras adyacentes.

Observación: En el caso de tejido necrótico, se utilizará esa clasificación después del desbridamiento.

3. Comprometimiento del tejido (esta clasificación se aplica solamente a la úlcera de presión)

Estadio 1 –compromiso de epidermis.

Estadio 2 - compromiso de epidermis e dermis.

Estadio 3 - compromiso de epidermis, dermis e subcutáneo.

Estadio 4 - compromiso de epidermis, dermis, subcutáneo e tejidos adyacentes.

Observaciones: En caso de tejido necrótico, los estados deben ser reevaluado.

4. Presencia de microorganismos

4.1 .Limpia

4.2. Contaminada

4.3. Infectada

5. Tiempo de evolución

5.1. Aguda

5.2. Crónica

IV) TRATAMIENTO

1. Limpieza

1.1. Herida aguda

Limpieza exhaustiva que visa la remoción de suciedades y microorganismos existentes en el lecho de la lesión. Es permitido en este caso el uso de soluciones antisépticas.

1.2. Herida crónica

Limpieza que debrida la remoción de tejido, exceso de secreción, residuos de agentes tópicos y microorganismos existentes en el lecho de la lesión, además de preservar el tejido de granulación. Se usa para tal, solamente el suero fisiológico 0,9% tibio, en chorro (fuerza hidráulica), independientemente de presentar infección o no.

2. Desbridamiento

Remoción de material extraño o desvitalizado del tejido de lesión traumática, infectado o no, o adyacente a esta, hasta exponer el tejido saludable circundante.

2.1. Mecánico - por acción física

2.1.1. Fricción

Restregar la gasa o esponja embebida con solución salina en el lecho de la lesión en un único sentido.

Indicación: lesiones agudas con suciedad;

Contraindicación: lesión crónica.

2.1.2. Con instrumental cortante

Retirar el tejido necrótico utilizando instrumentos cortantes (láminas y/o tijeras).

Indicación: lesiones que comprometen hasta el tejido subcutáneo –profunda, superficial o úlceras

de presión de estadio 3

Contraindicación: úlceras isquemicas y aquellas sin posibilidad de cicatrización, úlceras

fúngicas y neoplásicas, disturbios de coagulación, con exposición de tendón o con pacientes

en terapia anti-coagulante.

Material necesario:

- paquete conteniendo pinza hemostática reta, anatómica y de disección, tijera delicada reta, con punta (Iris)

- lamina de bisturí y cabo correspondiente

- paquetes de compresas esterilizadas

- guantes quirúrgicos

- equipamiento de protección individual (gafas, bata, gorro y máscara)

- suero fisiológico a 0,9% y anti-séptico (para uso peri Herida)

Locales indicados para la realización de la técnica:

• ambulatorios y pisos de hospitalización.

El ambiente debe ser privativo, limpio, con luminosidad adecuada, tranquilo y confortable, tanto para el paciente cuanto para el profesional.

Técnica necrosis coagulativa (ex.: escara)

- Pinzar el tejido necrótico en el borde, con la pinza de disección;

- Disecar el tejido necrótico en finas láminas, en un único sentido, utilizando la lamina de bisturí;

- En el caso de tejido intensamente adherido o profesionales con poca habilidad, se recomienda la delimitación del tejido necrótico en pequeños cuadrados (escarotomía), utilizando la lamina de bisturí y procediendo al desbridamiento;

- Interrumpir el procedimiento antes del aparecimiento de tejido viable, en caso de sangrado, queja de dolor, cansancio (del cliente / paciente o del profesional), tiempo prolongado e inseguridad del profesional.

 

Necrosis Húmeda (blanda)

- Pinzar el tejido necrótico con pinza de disección y cortar con la tijera;

- Interrumpir el procedimiento antes del aparecimiento de tejido viable en caso de sangrado, queja de dolor, cansancio ( cliente / paciente o do profesional), tiempo prolongado e inseguridad del profesional.

2.2. Auto lítico

Por autólisis, ósea, auto degradación del tejido necrótico bajo acción de las enzimas lisosomas, liberadas por macrófagos.

Indicación: Heridas con tejido necrótico, resaltando que, en casos de escaras, este proceso puede ser prolongado. Se entiende por escara el tejido necrótico adherido al lecho de la lesión de consistencia dura, seco y petrificado, generalmente de color oscura.

Contraindicación: úlceras isquémicas y fúngicas.

Material necesario:

- suero fisiológico 0,9%

Coberturas que garanticen un ambiente propicio a la autólisis, ósea, un ambiente con humedad fisiológica, temperatura en torno a los 37ºC, manteniendo la impermeabilidad o oclusión de la herida, propiciando la hipoxia en el lecho de la misma.

Técnica

- Limpieza del lecho de la Herida con suero fisiológico 0,9% tibio, en chorro.

- Secar la piel íntegra, por la herida y aplicar la cobertura indicada.

Químico

Por acción de enzimas proteolíticas, que remueven el tejido desvitalizado a través de la degradación del colágeno.

Indicación: Heridas con tejido necrótico, independiente de sus características.

Contraindicación:

- Úlceras isquemicas, fúngicas y neoplásicas;

- Pacientes con disturbios de coagulación.

Material necesario:

• suero fisiológico 0,9%

• Medicamentos tópicos con base de enzimas proteo líticas tales como, colagenasa

Técnica

- Limpieza del lecho de la herida con suero fisiológico 0,9%, tibio, en chorro;

- Secar la piel íntegra por la herida, aplicar una fina camada del producto indicado sobre el lecho de la lesión, y ocluir la lesión.

3. Coberturas

Las coberturas a indicar deben garantizar los principios de mantenimiento de la temperatura en el lecho de la lesión alrededor de los 37ºC, de mantenimiento de la humedad fisiológica y de promoción de hipoxia en el lecho de la misma. además de eso, la cobertura debe presentar las siguientes características:

- llenar el espacio muerto;

- ser impermeable a microorganismos y otros fluidos;

- propiciar hemostasia;

- ser de fácil aplicación y remoción, evitando trauma en el lecho de la lesión;

- ser confortable y estéticamente aceptable;

- absorber el exceso de secreción;

- reducir el dolor y el olor.

MANEJO DE HERIDAS CON APÓSITOS ESPECIALIZADOS

• HERIDAS CON NECROSIS:

APÓSITOS: Hidrogel Amorfo, Colagenaza.

ACCION:: Desbrida las membranas y tejido muerto de heridas. Favorece la formación de tejido de granulación; crea un ambiente húmedo para la curación de la herida que asiste con la desbridación autógena natural por mas tiempo con respecto otros tipos de apósitos o gasas impregnadas con solución salina.

Observación: Curación cada tres días; debe fijarse con apósito secundario: Sin exudado con Apósito transparente Semioclusivo; Con exudado con Hidropolimero; o con Apósito Vaselinado según el caso.

• HERIDAS CON NULO EXUDADO

APÓSITOS: Hidrogeles amorfos, Películas transparentes, Vaselinados.

ACCION: Los hidrogeles amorfos proveen humedad por mas tiempo que las gasas humedas hasta por 72 horas, hidratando constantemente los tejidos; los apósitos transparentes preservan los fluidos evitando la perdida de humedad y temperatura por su accion semioclusiva; los vaselinados evitan la adherencia de la gasa u otros materiales a la herida.

Observación: Con hidrogeles la curación es cada 72 horas y con los vaselinados y transparentes hasta por 7 dias.

• HERIDAS CON BAJO EXUDADO.

APÓSITOS: Hidrocoloides.

ACCION: Este tipo de material al hacer contacto con el poco exudado forma un gel el cual mantiene hidratado el tejido dando asi condiciones optimas para la cicatrizacion fomentando el debridamiento autolitico.

Observación: Cambio hasta por 7 dias.

• HERIDAS CON MODERADO A ABUNDANTE EXUDADO.

APÓSITOS: hidropolimeros, Alginatos.

ACCION: Absorben el exceso de humedad para evitar la maceración de los tejidos creando condiciones optimas para el proceso de cicatrización.

Observación: Cambios hasta por 7 días.

• HERIDAS DESVITALIZADAS:

APÓSITOS: Colágeno.

ACCION: Contribuye a la formación de tejido de granulación y de epitalización dando apoyo estructural a estos tejidos.

Observación: Curación cada 4 días, debe tener apósito secundario.

• HERIDAS INFECTADAS O COLONIZADAS.

APÓSITOS: Carbón Activado y Plata.

ACCION: Este apósito es bactericida, actuando únicamente con el microorganismo causante de la infección, además ayudan a eliminar el mal olor de la herida.

Observaciones: Curación hasta por 7 días, debe tener apósito secundario.

• HERIDAS CON TEJIDO DE GRANULACIÓN Y/O EPITALIZACION:

APÓSITOS: Transparentes, Vaselinados, Hidrocoloides extradelgados.

ACCION: Crear condiciones optimas de humedad para que los tejidos no pierdan humedad, ni temperatura.

Observación: Curación hasta por 7 días, solo el vaselinado necesita apósito secundario para soporte.